省商洛疫苗事件工作组关于网传商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件调查情况的通报
网传商洛市多例儿童疑似接种过期疫苗事件发生后，引起社会广泛关注。省委、省政府高度重视，省委书记胡和平第一时间主持召开省委专题会议，传达学习李克强总理关于商洛疫苗事件的重要批示精神，全面部署商洛疫苗事件处置工作，成立由省委常委、常务副省长梁桂为组长，省委常委、省委宣传部部长庄长兴，副省长、省公安厅厅长胡明朗为副组长的工作组，组织37名专家，本着依法依规、实事求是、为群众负责的原则，对商洛疫苗事件全面开展了独立核查。现将核查情况通报如下:
一、调查工作开展情况
调查组对商洛市商州区城关社区卫生服务中心通信巷、名人街、工农路等3个接种门诊进行全面核查，查阅上述接种门诊近2年疫苗出入库管理记录，共核查12种疫苗71批次32616剂次，未发现有过期批次疫苗入库现象和过期疫苗接种现象。调查组认为，网民反映的百白破疫苗、麻腮风疫苗、流脑a+c结合疫苗、乙脑减毒活疫苗和a群流脑多糖疫苗等5个品种疫苗均在有效期内接种。具体情况如下：
1、百白破疫苗。网民反映1名儿童接种日期为2018年4月27日，接种证登记批号为201603007-02，网查疫苗有效期至2018年3月6日，疑似接种了过期疫苗。经查，该疫苗由通信巷接种门诊接种，经过核实该接种点当天的疫苗出入库记录和儿童预防接种信息管理系统记录，当天共为20名儿童接种百白破疫苗，疫苗批号均为201612024-01(有效期至2018年12月6日)，接种时疫苗处于有效期内，系接种证登记错误所致。
2、麻腮风疫苗。网民反映1名儿童接种麻腮风疫苗的日期为2018年3月1日，接种证登记批号为201601013，网查疫苗有效期至2017年7月14日，疑似接种了过期疫苗。经查，该儿童由工农路接种门诊接种，登记疫苗批号为麻疹风疹疫苗的批号，根据接种对象年龄、接种程序及接种点出入库登记信息，实际接种麻腮风疫苗批号为201703024(有效期为2018年9月29日)，但接种证登记为麻疹风疹疫苗，接种时疫苗处于有效期内，属登记错误。
3、流脑a+c结合疫苗。网民反映1名儿童接种流脑a+c结合疫苗的日期为2015年5月17日，接种证登记批号为20130417-2，网查疫苗有效期至2015年4月6日，疑似接种了过期疫苗。经查，该疫苗由工农路接种门诊接种，接种证记录的疫苗批号与疫苗发药明细表登记批号不一致，实际接种疫苗批号为20140301-2(有效期至2016年3月18日)，属接种证登记错误，接种时疫苗处于有效期内。
4、乙脑减毒活疫苗和a群流脑多糖疫苗。网民反映1名儿童(与接种麻腮风疫苗为同一儿童)接种乙脑减毒活疫苗和a群流脑多糖疫苗，疫苗的日期分别为2017年6月8日和2017年3月3日，乙脑减毒活疫苗的批号登记为201512a134，a群流脑多糖疫苗的批号登记为201503027，网查无结果。经查，这两种疫苗实际批号分别为201512a134-1、20150327，均可查询到中检院生物制品批签发合格证，且在有效期内接种，属接种证登记错误。
5、疑似175支乙脑减毒活疫苗过期出库问题。经查，上述批号疫苗由名人街接种门诊接种，根据疫苗出入库记录，并追溯商洛市商州区城关社区卫生服务中心疫苗发放记录，结合儿童预防接种信息管理系统、预防接种登记册和接种证等信息，发现该接种门诊2017年6月21日、7月23日的出入库记录将2批共计165支201606a068-2批号的疫苗与2017年3月30日入库、5月22日剩余的10支201512a134-1批次的疫苗以简单同上符号“、、”予以登记，形成了175支201512a134-1批号疫苗的出库记录，导致在出入库登记记录中显示将过期疫苗发放至接种门诊的现象，属疫苗批号信息登记错误所致。经儿童预防接种信息管理系统查证，201512a134-1批号疫苗在有效期2017年6月18日后再无接种记录。
二、主要问题及原因
一是管理不到位。疫苗出入库管理登记不规范，三个接种点均存在入库疫苗批次混登现象，未严格执行一苗一批次一登记“日清月结”的规定。接种流程不规范，三个接种点均未按照“先接种，后上证上卡”的流程操作。为图省事，自行制作疫苗批次卡，不及时更新，造成信息登记错误，导致网民和群众的质疑。二是接种点能力薄弱。接种门诊的布局均不合理，空间狭小，人员不足，工作量大，预防接种管理信息化程度低。三是工作人员责任心不强。对接种人员教育、培训不到位，存在随意登记疫苗的批号、擅自变换操作流程的现象。四是相关职能部门履行管理监督职责不到位。
三、责任追究
严肃追究商洛市政府责任，责成商洛市政府向省政府作出深刻书面检查。商洛市要以本次疫苗事件中暴露出的问题为警示，举一反三，对全市疫苗配送管理使用情况进行全面排查整改，建立长效机制，加强人员培训，规范管理服务，确保群众疫苗接种安全。
商洛市要以法律为准绳、以事实为根据，依法依规对相关责任人进行严肃问责和处理，有关问责和处理方案事前要及时报省委、省政府审定。
省商洛疫苗事件工作组
2018年8月9日
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