恩施城乡基本医保特殊慢性病门诊报销政策有调整 29种慢性病最高可报销90%
本报记者彭绪艳
通讯员张磊
慢性病治疗需要花费巨大财力，为妥善解决患有严重慢性病的参保人员门诊医疗费负担过重的问题，从2001年医保启动开始，我州就同步实施了城镇医疗保险严重慢性病门诊待遇政策。为进一步减轻严重慢性病参保患者医疗费用负担，我州不断完善保障病种，制度覆盖面和受益群体不断扩大。
据了解，自2018年1月1日起，城乡基本医疗保险制度（城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）整合，我州执行新的《恩施州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法》（以下简称《办法》），病种范围扩大了，待遇标准进一步提高，办理流程更简化，将有效减轻参保患者的负担。
29种慢性病
可享受门诊报销
4月16日，患有糖尿病的李先生像往常一样，来到湖北民院附属民大医院内分泌科门诊，请医生为他开具治疗糖尿病的药品，结算拿药时他没花一分钱，而且也没动用社保卡上的个人医保账户余额。原来，李先生享受的是门诊特殊慢性疾病医疗待遇。
门诊特殊慢性疾病，是指符合医疗保险统筹基本支付范围，病情较重、危害性较大、治疗时间长、费用较高，按照医学临床诊疗规范要求可在门诊实施治疗的部分疾病。自2018年1月1日起，我州执行新的门诊特殊慢性病医疗费用报销管理办法。目前，我州可享受门诊报销待遇的特殊慢性病由原来的19种增加到29种，包括一般门诊特殊慢性病和门诊重症。
目前，一般门诊特殊慢性病有23种：糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病（ckd3期以上）、肝硬化（失代偿期）、地中海贫血、原发性血小板减少紫癜、心脏病（心功能二级以上）、脑血管意外恢复期（伴明显功能障碍）、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌无力。
门诊重症病种有6种：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗（包括腹膜透析、血透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病。
门诊重症
最高报销比例达90%
自实施城镇医疗保险严重慢性病门诊待遇政策以来，我州严把入口关，制度公平性不断提升；不断完善保障病种和用药范围，制度覆盖面和受益群体不断扩大，参保患者的待遇水平大幅提升。据介绍，只要按时足额缴纳基本医疗保险费，本人患有恩施州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性病病种之一的参保职工和城乡居民，均可申报特殊慢性病门诊报销待遇。
针对不同的病种，门诊报销待遇的限额也不一样，此次调整后门诊医疗费报销标准为：23种一般门诊特殊慢性病合规费用年度报销限额在1000元—4000元之间；6种门诊重症患者的合规费用，职工医保在基本医保和大额医保封顶线以内，报销比例可达80%，参加职工补充医疗保险的，报销比例可达90%；居民医保在基本医保封顶线以内，报销比例可达70%。
享受门诊特殊慢性病或门诊重症待遇的参保患者，可凭社保卡在定点医药机构直接结算。
简化流程：
17种慢性病免予资格复审
新的《办法》，不仅提高了参保人员门诊医疗保障水平，办理流程也进一步简化。慢性重型肝炎抗病毒治疗、原发性血小板减少紫癜、心脏病、肺结核、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗等病种的门诊特殊慢性病待遇，由以前的两年复审一次调整为每三年复审一次。参保患者年满70岁后，不再进行复审，继续享受相关待遇。
免予复审的病种由原来的1种扩大到17种：再生障碍性贫血、高血压（极高危）、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病（ckd3期以上）、肝硬化（失代偿期）、地中海贫血、脑血管意外恢复期（伴明显功能障碍）、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、系统性硬化症、重性精神病、重症肌无力、糖尿病17种病种准予享受门诊特殊慢性病待遇的，不再进行复审。
基本医疗保险一般门诊特殊慢性病医疗待遇每年评审两次，门诊重症实行备案准入，即时审批。参保患者申报门诊特殊慢性病医疗待遇，由患者或其近亲属携带本人真实、有效的医学诊断资料向参保地的医保经办机构提出申请。目前，州直门诊特殊慢性病申报时间确定为每年3月和8月，具体申报流程可咨询参保地的医保经办机构。
恩施州城乡基本医疗保险
门诊特殊慢性病门诊待遇标准
病种职工居民年度报销限额（元）报销比例（%）年度报销限额（元）报销比例（%）门诊特殊慢性病糖尿病22001500再生障碍性贫血30001500高血压（极高危组）22001500慢性重型肝炎抗病毒治疗30001500帕金森病22002000帕金森综合症22002000类风湿关节炎22001500系统性红斑狼疮30002000恶性肿瘤30002000慢性肾病（ckd3期以上）22001500肝硬化（失代偿型）22002000地中海贫血22001500原发性血小板减少紫癜22001500肺结核1000600慢性阻塞性肺疾病22001500心脏病（心功能二级以上）22001500脑血管意外恢复期（伴明显功能障碍）30002000强直性脊柱炎22001500系统性硬化症30001500慢性骨髓炎22001500脑瘫康复性治疗22001500重性精神病22001500重症肌无力22001500门诊重症慢性肾功能衰竭透析治疗基本医疗保险和大额医疗保险封顶线以内80基本医疗保险封顶线以内70器官移植术后抗排异治疗8070恶性肿瘤门诊放化疗8070重性精神病8070血友病（凝血因子治疗）8070慢性粒细胞白血病8070
参加职工补充医疗保险的，门诊特殊慢性病报销限额增加1000元，门诊重症报销比例提高10%。
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