全面推行医保支付方式改革、药品和医用耗材供应链改革，努力争当全省地级市改革标杆
文/佛山日报记者梁建荣通讯员罗崇键
“改革后，以腹股沟疝腹腔镜快速修补术病组为例，患者住院总时间只需2.6天，比全市均值缩短3天，而均次费用也比全市均值低了将近1/5。”在南海区人民医院肝胆脾胰疝外科副主任梁伟潮看来，医保支付方式改革后，医院高效率高质量运营模式的价值和意义就体现出来了。
这只是医保支付方式改革促进医院提升医疗服务水平，从而减轻患者医药负担的一个缩影。自今年1月1日以来，佛山已全面推行医保支付方式改革，实行按病组分值付费，希望推动医院内部规范化运作和减少不必要的医疗行为，并大大提高医保基金使用效率。
与此同时，佛山还将推行药品和医用耗材供应链改革，降低药品和医用耗材虚高价格，控制医疗费用上涨。
这是继2017年实行基本医疗保险城乡一体化改革后，佛山又推出的两项重磅医保改革。两项改革双管齐下，为解决佛山老百姓“看病难、看病贵”问题打出一套强有力的组合拳。
立足新时代新起点，佛山将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，努力践行习近平总书记对广东提出的“四个走在全国前列”的重要要求，在医保支付方式改革、药品和医用耗材供应链改革中先行一步，争当全省地级市改革先锋，为佛山老百姓的医疗健康保障谋取更大利益，满足人民群众对美好生活的向往。
关键词 按病组分值付费
全市医保基金“大蛋糕”
各家医院凭实力争夺
各家医院收治阑尾炎患者，对于同一个病组，如果全市的平均治疗费用为5000元，若某一家医院不控制成本，过度医疗，花费了8000元，那超出的部分只能由医院自己承担，不再由医保基金支付。类似这样的变化，将在700多个病组中得以体现，而这源自一场医保支付方式改革。
从今年1月1日起，我市已正式全面实施医保支付方式改革，对市内开展住院治疗业务的所有定点医疗机构试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费。这是省人社厅主导的改革，是一项自上而下、全省推行的工作，佛山积极响应，按照省人社厅要求认真部署，重点推进。
按病组分值付费，具体如何操作？市人社局副局长刘国斌介绍，坚持“总额控制，按月预付，点数计算，年终清算”的原则，运用大数据分析手段，将市内定点医疗机构为住院参保人提供的项目、病种等各个医疗服务的价值转化为点数体现，根据年初确定的年度医保基金总的住院分配总额和年底各个医疗机构提供服务的总点数，最终计算出每个点的实际价值，然后按照各个医疗机构经考核后的实际点数乘以每个点的实际价值，得到该医疗机构的医保应支付总额进行医保付费结算。
“医保支付方式改革后，就不会再有‘超支补偿’的做法，全市医保基金就像一个大蛋糕，由各家医院凭实力来争夺。”刘国斌说，医院最终能获得多少医保基金，与医院的服务能力、服务难度、服务效率、服务质量、服务数量挂钩。
改革，牵一发而动全身。我市不少医院对新一轮改革十分支持，目前正有序推进各项工作。“医院专门成立改革领导小组，既多科室合作又明确分工。认真研读改革有关要求，加强按病组分值付费相关培训。”南海区人民医院副院长关紫云说，医生全员参与历史数据校正，边校正边学习。同时，确定年度医保管理目标，积极调整运营结构，包括控制药品、耗材等成本，积极收治危重病人，降低病人自费费用，缩短平均住院日等。更重要的是，加快推动提质升效重点项目，如全面推行术后快速康复项目、住院肺栓塞防控项目、术前检查预约流程优化项目等。
奋战在医改一线，梁伟潮医生对这次改革带来的变化感受更加深刻。“以前实行总额预付式，医保部门划一笔医保基金总额给医院，就只能提供相应数量的医疗服务。但实行按病组分值付费后，只要病种入到这个组，我们做得好，患者住院时间短、均次费用低，对于医院而言，还是有益处的，就看哪家医院有办法更高质量高效率治好病。”梁伟潮举例说，改革以后，治疗腹股沟疝，成人只需住院2~3天，而小儿只需住院1晚，大大提高了效率。
据了解，2018年社保基金预算下达后，我市市内医院住院总额预算安排为43.62亿元，比上年增长9.5%。目前，每月已按上年度医保基金支出情况向各医疗机构预拨医保支出。年度结束后，将对各定点医疗机构的住院医疗费用按病组分值进行清算。
虽然目前老百姓住院付费时暂未能明显感受到费用变化，但经深入了解医保支付方式改革意义后，都为此点赞，盼望早日见成效。“平时看病，最担心医院过度医疗，开大处方，看小病却花了大钱。希望这次改革能进一步规范医院医疗行为，切实降低医疗费用，让老百姓有更多获得感。”南海桂城街坊李佳朗说。
关键词 阳光集中采购
争取让药品降价10%左右
耗材降价15%左右
深化医保改革，佛山始终走在改革前列。
除了对医保支付方式进行全面改革，佛山还将大力推动药品和医用耗材供应链改革，降低当前药品虚高价格和控制医疗费用上涨，达到“保障能力明显增强、供应价格明显降低、医药行业风气明显净化”的目标。
这是由市政府主导、市人社局具体负责的一项重要改革。
为什么要推行供应链改革？刘国斌解释，国家和省都出台了相关政策文件，省人社厅也对佛山市推行供应链改革给予大力支持。同时，佛山市的药品和医用耗材年采购规模已逼近百亿元，是广东省的第三大市场，具备了议价基础。此外，公立医院现已全面取消药品和医用耗材加成，为了控制成本，医院对降低药品和医用耗材价格已转为支持态度。而改革最重要的出发点，则是直接降低患者医药负担，为佛山老百姓谋利益。
事关民生大计，供应链改革将如何操作？具体而言，市医保中心负责搭建佛山市药品和医用耗材阳光集中采购管理服务平台，该平台对接第三方交易平台、医院his系统、政府相关行政管理部门，负责集中我市药品和医用耗材采购需求和监管采购交易及使用，实现“一个平台、上下联动、公开透明、带量采购”。全市所有公立医疗机构必须通过该平台操作药品和医用耗材采购行为全过程。
实际上，药品采购的交易是发生在省药品交易平台上，因此市人社局通过与省药品交易中心签订战略合作的方式，推动我市药品采购改革。以省药品交易平台为依托，线上开设“佛山专区”为试点，以市为单位的集中议价模式，是一次新的药品采购改革尝试。“该模式将为我省深化医改工作提供新举措、贡献新方案。”省药交中心有关负责人如此评价。
据刘国斌透露，此次药品和医用耗材供应链改革的首要目标是为了保障医院药品供应，解决短缺药的难题。与此同时，也争取让药品降价10%左右，耗材降价15%左右。
众所周知,药品降价是全国性难题，为什么佛山有信心实现上述目标？对此，刘国斌表示，通过在省药交平台上建立“佛山专区”、探索竞价转议价、改进议价机制等多项措施，实现以量换价。同时，省药交中心掌握了全省药品的历史采购数据，并对我市的药品采购进行了模拟测算，最终确定药品降价10%的目标。此外，医用耗材集中招标采购在我市已开展多个标期，积累了一定经验，通过大数据测算，最终确定耗材降价15%的目标，并据此制定调整基准价的降价措施。
目前，药品和医用耗材供应链改革还在筹备阶段，预计从7月1日起正式实施。对于这项改革，市民也十分期待。“希望药品降价后，在医院看病更加实惠。”禅城市民杨海成说。
关键词 医疗精细化管理
摒弃粗放式发展
提升医疗服务效率
同一年内，佛山在医保领域连推两项重大改革，足见其决心和信心无比坚定。两项改革，究竟有何关联？刘国斌说，简单来说，一个减少支出项目，一个降低项目价格。两项改革相辅相成，是一套组合拳，本质上都是为了规范医院诊疗行为，减少不必要的费用支出，为我市百姓营造一个健康安全有保障的医疗环境。
在刘国斌看来，两项医保改革还能促使佛山医疗机构从粗放式管理迈向精细化管理。“过去几年，佛山医疗事业发展迅速，医疗机构不断壮大。但医院发展重心更多放在业绩增长上，快速的业绩增长就必然伴随医疗资源高消耗问题，这不仅增加人民群众医药费用负担，也给医保基金带来了压力。”刘国斌认为，过去医疗机构处于粗放式发展状态，难以满足人民群众“看好病、少看病”的需要，面临巨大转型升级压力。
瞄准医疗机构发展痛点，两项改革联手发力，推动问题解决。刘国斌说，医保支付方式改革的意义，是促进医疗机构提升医疗服务效率，医院若能以更少成本治好同样的疾病，则能相应获得更多医保基金。在盈利性驱使下，医院将更有动力提升医疗效率和内部精细化管理。而供应链改革的意义，则是降低价格和一定程度指导用药目录，能间接促使医院加强合理用药行为，减少辅助性用药等非必须支付。“通俗来说，医疗精细化，就是在保障治好病的前提下做最少的检查、吃最少的药。精细化升级，是佛山医疗机构未来发展方向，两项改革就是两大助力器。”
不过，改革触动各方利益，目前面临较大压力。对于医保支付方式改革，大部分医院习惯于过去的经营模式，对新改革难免一时不理解，个别甚至抱以抵触心理。而供应链改革压缩了药品目录，将改变部分医生的用药习惯。同时，改革会很大程度影响药品和医用耗材相关企业，极大触动现有利益格局，导致行业重新洗牌。
改革越是进入深水区，越要敢于啃硬骨头。“虽然面临巨大压力，但人社局一定会顶住压力，迎难而上，以壮士断腕的决心完成改革任务！”刘国斌说。
两大医保改革
医保支付方式改革
推行日期：2018年1月1日起
改革做法
坚持“总额控制，按月预付，点数计算，年终清算”原则，运用大数据分析手段，将市内定点医疗机构为住院参保人提供的项目、病种等各个医疗服务的价值转化为点数体现，根据年初确定的年度医保基金总的住院分配总额和年底各个医疗机构提供服务的总点数，最终计算出每个点的实际价值，然后按照各个医疗机构经考核后的实际点数乘以每个点的实际价值，得到该医疗机构的医保应支付总额，进行医保付费结算。
改革目标
将基金预算管理与病组付费结合，对每个医院的总额控制，转变成对全市住院医保基金的控制，通过引入激励机制，注入医疗机构自我管理的内生动力，实现合理治疗，防止过度医疗和医疗缺失，促进医院间有序良性竞争、分工协作，减轻群众就医负担，实现基金平衡发展。
药品和医用耗材供应链改革
推行日期：预计2018年7月1日起
改革做法
搭建佛山市药品和医用耗材阳光集中采购管理服务平台，全市所有公立医疗机构必须通过该平台操作药品和医用耗材采购行为全过程，实现“一个平台、上下联动、公开透明、带量采购”。
改革目标
保障医院药品供应，解决短缺药难题。同时， 争取让药品降价10%左右，耗材降价15%左右。
对话专家
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥：
佛山医保支付方式改革具有示范意义
对于当前佛山正推行的医保支付方式改革，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥颇为关注。她说，从广东来看，虽然各地市都在推行项目付费、病种付费方式，但佛山是第一个真正全面推行按病组分值付费改革的地级市；从全国来看，也是名列前五。佛山的改革经验对广东乃至全国都具有示范作用。
记者：佛山推动医保支付方式改革，主要解决什么问题？
杨燕绥：这不是一次简单的付费方式改革，而是非常系统的改革。在宏观调控上，医疗费用增长水平和当地经济发展水平如何相适应，要建立一个合理调控机制，佛山改革方案从这点做起。
在中观上，解决如何评价医院服务绩效、如何分配医保基金等问题。改革后，不再像过去简单地把医保基金“切豆腐”分给各家医院，而是根据它们到底治疗了何种疾病，跟其工作难度及风险等挂钩，这样才能使医保基金得到有效配置。
在微观上，要“放水养鱼”。不管公立还是民营医疗机构，在医保基金分配中能否盈利，关键看其治疗某一病种的成本。成本高于平均值，则亏损；低于平均值，则盈利。这就需要医疗机构建立一个控制成本、提高质量的内生机制，做到合理接诊。
记者：在推动医保支付方式改革上，佛山有何优势？它的创新之处体现在哪？
杨燕绥：佛山在推进基本医疗保险城乡一体化改革过程中，信息化基础打得非常扎实。这次医保支付方式改革，其实依赖医疗大数据。若没有很好的信息化基础，无论是病组分组还是协调各方利益，都很难做好。在这方面，佛山很有优势。
在创新方面，佛山此次改革是全面启动，而有些地方只是部分试点医院推行。只有把三甲医院、二甲医院、社康中心等纳进来，才能看到经过改革后，是否能达到各级医院合理接诊、实现分级诊疗的效果。
佛山是继浙江金华市后，又一个在医保支付方式改革上，从宏观、中观、微观层面打出组合拳的城市。
记者：对于佛山更顺利地推动医保支付方式改革，您有哪些建议？
杨燕绥：佛山全市上下要下定改革决心，要持之以恒。要大力争取市内主要公立医院和龙头民营医院支持，建立医保部门和医院、主要医生组之间的对话平台。
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